Nome Completo
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Data de Nascimento
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Estado Civil
Residente Em
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Código Postal
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Localidade
Nº de Contribuinte
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Nº do Cartão de Cidadão
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Nacionalidade
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Contacto
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Email
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Modalidade:
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Subsídio de Sobrevivência
Subsídio a Prazo
Assistência Medicamentosa
Assistência Médica
Solidariedade Associativa
Subsídio de Funeral
Prazo:
15 anos
20 anos
25 anos
Capital a subscrever:
500€
1000€
1500€
2000€
2500€
Sua idade:
Quota Mensal:
€
Periocidade:
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Trimestral
€
Semestral
€
Anual
€
Declaro que sou conhecedor dos Estatutos de “A Mutualidade de Santa Maria – Associação Mutualista” e, enquanto Associado efetivo, exercerei os meus direitos e deveres, cumprindo os regulamentos definidos. Sempre que se verifique alguma alteração dos meus dados, comunicarei à Associação Mutualista. Os dados deste formulário serão utilizados exclusivamente para uso interno.